2月17日，新疆维吾尔自治区基层卫生健康工作部署和政策培训班传来消息，2025年，新疆将全面开展慢病一体化门诊建设，为基层慢病患者提供更便捷、专业的诊疗服务，实现慢性病的综合管理和长期照护。[1]

我国疆域辽阔、人口基数大且结构复杂，基层慢病管理注定是一件长期且充满挑战的事业。近年来，携康医学与时俱进，结合国家、区域卫生健康政策，充分发挥十余年积累的智力资本，探索出一套慢病一体化门诊解决方案。

携康·慢病一体化门诊效果图

为了让群众在家门口就能享受到便利的慢病管理服务，过去，全球的医疗服务先行者都尝试过哪些办法？今天，慢病一体化门诊能解决什么样的现实问题？未来，携康医学在慢病管理领域的探索又将朝着哪些方向迈进？

01.

慢病控制形势严峻

国内外慢管模式沿革与现状

世界卫生组织（WHO）定义慢性病即慢性非传染性疾病（Non-infection Chronic Disease, NCD），指以心血管疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。[2]

2019 年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为 80.7%。[3]慢性病已成为威胁我国居民健康与生命的主要疾病，迫切需要国家、社会、居民同步加强慢性病的预防与控制。

慢性病管理主要是针对慢性疾病的特点，采取系统化、规范化、连续化的管理措施，控制病情，减轻症状，提高生活质量，延长生命周期的过程。[4]慢病管理的关键环节主要包括：健康管理、健康教育、生活方式干预、药物治疗、病情监测、并发症筛查等。[5]这些工作离不开信息技术的广泛应用，通过慢病管理信息系统可以实现健康档案管理、远程监测、预警等，不断提高管理的规范化和精细化水平。

早在1990年，美国学者Professor Kate Lorig提出了慢病自我管理（Chronic disease self-management program, CDSMP）,以自我效能理论为框架，通过健康教育提高慢病患者的自我管理能力与信心，最终改善健康状况。1998年，Wagner提出了慢病照护模式（Chronic Care Model, CCM），强调医生、药师、护士等医务人员为患者共同制定慢病管理方案，提高照护质量。2002年，WHO在CCM的基础上提出创新性慢病照护框架（Innovative care for chronic conditions framework, ICCC），强调患者、家庭、社区和卫生保健工作组协同，以期达到良好的健康结果。[6]

我国慢病管理起步较晚，慢病管理模式主要为慢病信息监测、慢性病自我管理（Chronic disease self-management, CDSM）、社区管理模式和临床路径模式等。[7]但囿于健康素养、理念转变、医疗资源、技术应用、管理模式等能力制约，我国慢病管理仍存在监测不健全、信息不对称、院后干预能力较弱、服务连续性缺乏等问题，导致医疗资源的浪费和患者的负担。

02.

整合再造慢管流程

携康创新慢病一体化门诊方案

携康医学长期致力于我国基本公共卫生事业“互联网+”的探索与实践。在慢病管理领域，携康医学已在广东、湖北、新疆等区域成熟落地医防融合、县域慢病一体化管理等“互联网+”解决方案，为区域基层百姓的健康保驾护航。

“互联网+”慢病管理指医疗服务机构通过引入互联网平台为慢病患者提供在线复诊、开具电子处方、患者数据监测、用药指导、定期回访及慢病干预等诊疗管理服务，能有效解决传统慢病管理模式中患者缺乏专业指导、不便捷、依从性差等痛点。[8]同时，慢病是一个长期的监测和治疗过程，通过门诊服务对病情稳定的患者进行治疗，可以大大减少医疗资源的消耗。[9]

为此，携康医学创新性提出慢病一体化门诊解决方案。一是建立医卫融合慢病管理信息化系统，并与基本公卫服务系统、诊疗系统、体检系统互联互通，与慢病筛查设备对接。二是流程再造慢病一体化门诊——诊前服务区、候诊区、全科诊室、辅助检查区、健康宣教区以及诊后服务，为区域基层慢病患者提供集中、连续、全生命周期的健康管理服务。

携康·慢病一体化门诊功能分区

具体而言，在诊前服务区配置预检分诊设备，居民可自助测量基本体征信息，并对接至门诊系统。同时可对居民人群分类进行识别，打印慢病患者代办事项（签约、随访、年度体检）及指引单。这一区域的设置有助于提高患者就诊的便利性和效率。

携康·预检分诊工作站·公卫版XKZN-Y200-II

在健康宣教区配置查询机，患者可刷身份证查阅自己的健康档案，无人查阅时也可用于健康宣教。同时摆放膳食宝塔、三高管理、家医签约等健康宣教展板，为患者提供慢病管理常识。

在候诊区设置候诊座椅，由健康管理师使用平板电脑询问居民生活习惯、用药情况，对未进行家庭医生签约的患者进行现场电子签约。

在全科诊室，配置全科诊疗工作台，安装全科医生工作站软件及搭载常见诊疗工具，配置电脑、打印机、诊疗桌、诊疗椅、诊查床。全科医生对患者进行慢病评估，根据评估结果进行基础诊疗或转诊。同时，配置健康随访包，便于家庭医生为行动不便的患者开展上门健康巡诊与慢病管理。

携康·全科诊疗工作台XKZN-B800

携康·智能健康服务包·行走的医院XKZN-D300

辅助检查区配置一系列检验检查设备，包括心电检测、B超检测、尿常规检验、血常规检验和生化检验——增加眼底镜、肺功能仪、糖尿病足筛查仪、骨密度仪等。检查结果将上传至慢病管理平台，并汇总就诊数据，生成就诊报告。此外，平台还具备随访提醒、短信邀约、绩效统计等功能，进一步优化慢病管理。

诊后服务功能主要依赖慢病管理平台完成，平台一方面智能提示医生各类待办事项（待随访人群、体征异常人群、待邀约就诊人群等），另一方面与上级公卫系统、家医签约系统、医共体系统信息对接并自动上传。

携康·慢病管理智慧看板

通过诊前、诊中、诊后闭环管理与流程再造，构筑“防、治、管、促”四位一体的新型医疗卫生健康区域共管体系，达到“两提高、两稳定、两降低”的目标——即慢病患者在基层医疗机构门诊就诊率提高，二级医院向基层医疗机构转诊慢病患者人数提高；慢病规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率分别稳定在45%和40%以上；慢病患者在县内二级医院门诊就诊占比下降，慢病患者并发症发病率有所下降。

03.

应用AI辅助诊断

助力基层慢管与医防融合提质增效

展望国内新形势，已有部分省区启动建设慢病管理中心及慢病一体化门诊，推进多病共防共管，构建整合连续的健康服务模式。在此背景下，携康医学计划进一步探索AI辅助诊断在基层慢病管理中的应用，助力提升慢病管理的效率和质量。

在平台端，携康医学已接入DeepSeek辅助诊疗系统，并将持续优化慢病管理平台的诊疗辅助决策功能。该平台已积累了丰富的居民健康档案数据，通过人工智能与数智化技术，高效筛选关键信息，提高诊疗效率，减少误诊率，提升基层医疗服务的整体水平。

在服务端，携康医学将持续构建县、乡、村三级“1+X”慢病共管服务模式。以县域内医联体牵头医院为诊疗中心，提供远程影像、远程心电、双向转诊等服务；以基层医院、乡镇卫生院为管理分中心，部署全科工作站、健康管理一体机等设备；在村卫生室、社区服务站、机关企事业单位设立健康监测站，部署智能健康服务包、24小时健康站等设备。通过部署三级联动、多点协同模式，实现慢病管理的全覆盖，提升基层医疗服务的可及性和连续性。

此外，在居民端，携康医学将强化居民慢病自我管理能力。通过智能手环、血压仪、血糖仪等居家检测设备，实时监测居民体征数据，并通过APP和小程序连接医院信息系统、家庭医生签约系统和公卫系统。平台还具备智能随访功能，定期向患者发送健康提醒，推送健康教育信息。通过全方位、立体式的慢病管理服务，提升居民的自我管理能力，并增强慢病管理的依从性和连续性。

展望未来，携康医学将继续深化基层医防融合与慢病管理，探索AI技术在慢病管理中的应用，推动健康管理智能化发展，为我国基层医疗数字化建设提供新思路，助力实现“健康中国”的目标。

参考材料：

[1] 苏璐萍. 我区全面开展慢病一体化门诊建设[N]. 新疆日报，2025-02-18(002).

[2] 李永奇. 慢病学[M]. 北京：世界图书出版公司，2020.

[3] 国家卫健委. 中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)[EB/OL]. 国家卫生健康委员会官网，2020-12-23[2024-02-28]. https://www.scio.gov.cn.

[4] 李佳. 基于“互联网+”的医院-社区一体化慢性病管理模式在老年高血压病人中的应用[J]. 护理研究，2019，33(7): 1237-1240.

[5] 黄静雯. 互联网技术支持的新型健康管理在慢病中的应用效果分析[J]. 中国继续医学教育.2021, 13(15): 103-104.

[6] SUN C, SUN L, XI S, et al. Mobile phone-based telemedicine practice in older Chinese patients with type 2 diabetes mellitus: Randomized Controlled Trial[J]. JMIR Mhealth Uhealth, 2019, 7(1): e10664.

[7] 柳新. M医疗公司慢病管理优化研究[D]. 南宁：广西大学，2023.

[8] 谢红. “互联网＋护理服务”的创新发展路径研究[J]. 中国护理管理，2019，19(7): 961-965.

[9] 江洋. 门诊保障改革背景下城镇职工门诊慢病管理优化研究[D]. 成都：西南财经大学，2022.